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2017年10月12日 星期四

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谈医论症话健康



  32、乳腺癌伤口愈合问题面面谈
  蒉纲 中医科副主任医师
  乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,据统计资料显示,发病率占全身各种各种恶性肿瘤的7%-10%。目前,国内乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势,严重影响妇女身心健康,甚至会危及生命。乳腺癌患者出现的常见伤口问题有4种情况,即手术伤口愈合不良、化疗药物渗漏、放射性皮肤溃疡、癌性溃疡。对这些伤口处理,中医药结合伤口敷料有独到优势。
  手术伤口愈合不良
  手术是乳腺癌治疗的主要手段,但部分患者在手术后,伤口没有及时愈合,影响后续治疗,同时也增加患者及家属的心理负担。常见的手术后伤口愈合不良包括切口感染、皮瓣坏死、皮下积液、引流管窦道等。
  (1)切口感染:
  手术切口的缝线排异、脂肪液化,都可以引起切口感染。应根据手术切口分泌物细菌培养情况选择药物清洗伤口。当创面脓腐较多、稀薄如水、气味腥臭时,可同时选取蒲公英、土茯苓、马齿苋、木槿皮、土槿皮等清热解毒中药浸渍湿敷。必要时可以选用银敷料外敷控制感染。待创面感染得到控制、伤口坏死脓腐组织渐净后、创面残留少量黄白色筋膜样组织时,适量选用祛腐生肌药或水胶体、泡沫敷料以促进伤口愈合。
  (2)皮瓣坏死:
  首先局部用水凝胶敷料涂抹于坏死组织,并将中药祛腐生肌药膏厚敷,可促进坏死组织与正常组织分离;当坏死组织松动后,修剪坏死组织,此时伤口还会残留部分黄色脓腐组织,可以继续使用祛腐生肌软膏并结合水凝胶敷料使用,使创面鲜红肉芽显露; 此时进入生肌长皮愈合阶段,选用伤口敷料与中药软膏合用,当创缘出现白色上皮组织后宜采用垫棉法压迫,防止肉芽水肿。若创面出现水肿肉芽应及时修正,达到“肌平皮长”的目的。
  (3)皮下积液:当出现皮下积液伤口时,不反复探察,不深入皮下擦拭,而选用药物冲洗灌注控制感染;渗出量大,可以结合伤口泡沫敷料使用。我们发现,采用合适的固定缠缚是闭合空腔的关键,可以达到“皮肉相亲”的效果,使空腔由“粘合”到“闭合”。
  (4)引流管窦道:
  引流管不愈形成窦道后,当脓腐未清时,用祛腐药物进行管道冲洗,促使脓腐外出;等到管道内肉芽组织鲜活、进入生肌愈合阶段时,则先用生肌愈合药物康复新液等冲洗,再置入生肌药物促进愈合;同时使用垫棉压迫法。
  化疗药物渗漏
  化疗是肿瘤综合治疗的重要措施之一,最大限度地保护患者健侧上肢血管,完成全周期化疗、减轻患者痛苦和化疗药物渗漏风险、提高生存质量,具有重要的临床意义。近年来,随着经外周静脉穿刺中心静脉(PICC)管留置化疗的运用,化疗药物渗漏的风险已经大大降低,但在临床中仍可发现化疗药物渗漏引起的慢性皮肤溃疡。
  化疗药物渗漏于血管外,使局部组织发生急性炎症改变,微循环改变,血管通透性增高,细胞受损变质。急性期表现为红肿热痛,慢性期表现为局部组织的渐进性坏死。其红肿疼痛甚至溃烂等证类似于痈疽疔毒,这是因为化疗药物外渗肌肤、损伤脉络、药毒血淤胶着所致。
  化疗药物渗漏,积聚于软组织间,局部滞留药物因其强烈的细胞毒性,会造成组织渐进性坏死;同时因化疗患者免疫力低下,体质差,往往继发不易控制的感染,加重组织坏死,扩大范围。因此,早期及时祛除坏死组织是创面愈合的基础。由于肌腱常常外露,要防止肌腱断裂造成肢体功能的障碍。肌腱周围软组织坏死,使肌腱外露并部分失去活性,保守的早期清创治疗很重要。应尽可能保留能作为修复支架的部分,使得肉芽能够穿越肌腱上方将其覆盖,因此在外用药膏时,需要在缺损部位垫棉压迫来刺激肉芽的爬生。创面愈合的时间取决于创面的大小与深度,肌腱残存弹性程度决定了肢体功能的恢复。
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