在歌曲中唱出医者心声九旬老妪尿血不止 专家妙手微......“一保双控”控制帕金森有新方......安宁疗护起步蹒跚推广不易探寻人体奥秘
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2019年07月12日 星期五

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想让人生有尊严地谢幕,美好愿望实现起来困难重重

安宁疗护起步蹒跚推广不易

□本报记者 张纪红



  有尊严地谢幕,这是人们对生命终结的美好期待。一份琼瑶的生前遗嘱、一部《寻梦环游记》,给全国人上了一堂生动的死亡教育课。随着人口老龄化进程不断加速,患有恶性肿瘤、阿尔兹海默病等不可治愈疾病的老年人逐渐增多,对安宁疗护服务的需求日益增加。去年,滨湖区作为江苏省安宁疗护试点地区,在市第六人民医院、朗高护理院、蓝天护理院、蠡园街道社区卫生服务中心等单位展开试点,设立安宁疗护床位43张。如今一年过去了,记者采访发现,截至目前,被寄予厚望的安宁疗护在现实推广中面临困难重重。

  缺钱

  市第六人民医院(市爱心护理院)是全市唯一一家推出安宁疗护的公立护理机构,每年都有数十位生命终末期的患者在这里安详离去。这家在马山的护理院有床位116张,其中安宁疗护床位6张。工作人员秦峰介绍:“虽然病床几乎都是住满的,但医院还是亏损,运行非常艰难,因为安宁疗护标准高、收费低。”
  2017年国家制定印发了《安宁疗护中心基本标准》和《安宁疗护中心管理规范》。其中规定,安宁疗护中心床位总数应在50张以上;安宁疗护住院病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室(评估室)、关怀室(告别室)、沐浴室和日常活动场所等功能区域。在人员配备上则要求至少有1名副主任医师、1名主管护师、每10张床至少配备4名护士,并按照与护士1:3的比例配备护理员。
  “建立安宁疗护机构的门槛这么高,难免会让好的政策难以落地。”秦峰举例,“按规定,10张床位需要配置1名医生+2名管理人员+4名护士+12名护理员+药剂师、营养师、康复治疗师若干,将近20个人。那要收多少病人才能养活这么多人?作为一家公立医院,收费标准是固定的。以护理费为例,安宁疗护的工作量非常大,可按照《江苏省医疗服务价格手册》规定,公立医院2级护理收费每天22元,难以体现护士劳动价值。安宁疗护用药少、检查少,加上药品、耗材基本零差价,不亏损几乎不可能。床位越多,亏得越多、医院贴钱越多。”

  缺人

  安宁疗护对象主要是癌症患者与慢性终末期患者。市长期照护研究会会长何光琴一年前牵头组建了安宁疗护专家委员会,并与很多护理机构结成院会协作关系,旨在推广安宁疗护。但记者采访发现,眼下众多的养老院、护理院面对投入多、回报少的安宁疗护,热情不高。
  市靖海护理院副院长陈玉山介绍,推广安宁疗护更大的阻碍并不是场地、床位数这些硬件方面的投入,专业团队的建立以及高昂的人力成本,才是重点。安宁疗护虽然不涉及过多的医疗器械和药物,但对医务人员的要求并不低。比如药物镇痛是安宁疗护中重要的一步,但缓解癌痛的阿片类药物属于国家管制类药物,养老院、护理院的医生没有权限发放。安宁疗护需要跨学科之间的积极合作,医师、护士、药师、心理师、康复师、营养师等人员一个不能少,对医疗团队的要求很高。护理院面临日结80元“大限”的封顶要求,除去床位费、护理费、诊疗费,利润已经很少了。因此,从经济成本、安全的角度来看,推广安宁疗护的性价比并不高。
  按照要求,安宁疗护要提供生活照护、医疗护理、症状照护、康复照护、生命关怀等服务,包括营养和进食、身体清洁、伤口护理、吸氧吸痰、便秘护理、疼痛控制、被动锻炼、植物照护、音乐照护、文学照护、人生回顾、生命预嘱、道恩道谢道别道歉等服务,但护理院的护工普遍缺少专业培训,无法提供相应的服务。

  缺认知

  日前,国家卫健委表示,未来将在第二批安宁疗护试点工作基础上,尽快把安宁疗护在全国全面推开。去年,滨湖区曾做过1000多份关于安宁疗护的调查,发现公众对安宁疗护的认知度相当低,九成多市民表示不了解、没听说。
  眼下,无锡有部分机构试点推行了安宁疗护病床,其中遇到的一项困难就是病人及其家属的观念。“现在很多人对安宁疗护有误解,认为到了这里就是放弃治疗,所以很多病人家属还要承受舆论压力。”何光琴介绍,安宁疗护放弃的是根治性或者治愈性治疗,放弃的是与癌症本身的积极对抗、放弃的是大型检查、放弃的是有创的外科手术,旨在为疾病末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务,帮助患者舒适、安详、有尊严地离世,温和度过临终期。很多患者内心对安宁疗护有着强烈的期盼,但就是没有行动。有些肿瘤晚期病人说:“我也知道不行了,但很矛盾,既不想放弃治疗,又不想过度治疗。”人们普遍认为“好死不如赖活”,尽管潜意识当中也觉得无意义的抢救没有必要或者不愿意让亲人接受二次痛苦,但放弃治疗和传统观念有抵触,他们最终会屈从于舆论的压力和世人对“孝顺”的定义。
  从调查来看,虽然安宁疗护大多数人不知情,但需求很大,九成人明确表示需要安宁疗护,几乎所有的人都希望自己在生命最后一个阶段能有尊严地死去。

  缺政策

  何光琴介绍,我国每年因癌症离世的患者超过200万人,这些患者生命的最后一程,通常伴随着无法想象的痛苦,很多患者被送进重症监护室,身上插满管子、气管被切开,但最终还是在痛苦中离开人世。安宁疗护为这些患者提供了另一种选择,通过控制各种躯体不适症状,提供心理慰藉和灵性关怀照护,提高患者的生存质量,让患者在安详平和中自然离世。
  然而,现实中安宁疗护的推广并不容易。除了一部分患者家属因盲目迷信或社会舆论等原因更愿意选择积极抢救外,还跟目前的政策法规支持不足有关。何光琴说:“目前我国只有门诊或住院等疾病诊疗过程产生的费用才能纳入医保报销,医疗保障体系关注的重点就是治病,安宁疗护中的非医疗性费用,很难得到政策支持。很多服务项目比如心理咨询等等没能纳入收费项目。可喜的是,我市实施的长护险已经将安宁疗护纳入其中,但每天30-50元的费用,实在是杯水车薪。”
  何光琴说,目前第一家安宁疗护中心——锡西新城医院正在建设中,他们还在加强护工对园艺照护、音乐照护的培训,希望整合临床更多的专家团队,参与到安宁疗护工作中,通过多学科协作,共同开展安宁疗护工作。
  “生、老、病、死,是自然规律,每个人都会经历。有朝一日,当我们能在安静、祥和中有尊严地离开这个世界,并且生死两无憾,那将是多大的福祉啊。”何光琴感叹道。
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